カウンセリング同意書

Skyカウンセリング＆コンサルテーション Tokyo

カウンセリング同意書

Skyカウンセリング＆コンサルテーション東京（以下当センター）を選んでくださり、ありがとうございます。この文書は、カウンセリングを行う前に、皆さまにご理解、同意いただいた上でカウンセリングを実施するためのものです。最終にご署名日付をご記入ください。カップルやご家族でご予約の場合には、すべての方のご署名と日付の記入をお願いいたします。

カウンセラーの資格について

Skyカウンセリング＆コンサルテーション東京のカウンセラーが保持している資格はそれぞれ異なります。資格について質問がある場合には、各カウンセラーに直接お尋ねください。

カウンセリングサービス

センターでは、学童期、未成年、成人、カップル、家族を対象に、多岐に渡るメンタルヘルスの課題や問題について、カウンセリングサービスによるサポートを提供いたします。対象年齢はカウンセラーによって異なります。
センターで提供するカウンセリングは医療行為ではありません。
内科、精神科等医療機関に通われている方は、医師の許可を得た上でご予約いただくことをお願いしております。
療機関の受診が必要であると判断された場合（例：生命に影響を及ぼす行為がみられる等）は、医療機関への受診をお勧めすることがあります。
ーがクライアント様の問題に対して答えを出したりアドバイスをしたりするものではありません。クライアント様がよりご自身らしい選択をしてゆくサポートを、専門的な知識やトレーニングを背景に行ってゆきます。
様の悩み事や現状を改善することを目標としています。改善の例として、うつや不安な気持ちの減少、関係性の改善、ご自身の自己覚知を深める等です。
様とカウンセラーが共同で設定するもので、必要に応じて修正可能です。私たちはクライアント様が目標を達成できるよう、安全にサポートを受けられる環境を提供いたします。
ーによって異なります。質問がある場合には、担当カウンセラーにお問い合わせください。

差別をしないというポリシー

私たちは、どのクライアント様も文化、人種、肌の色、国の出生、性別、セクシュアリティ、ジェンダーアイデンティティ、年齢、宗教、婚姻の有無、社会的な立場、身体的、または精神的な障がいの有無によって差別されてはならないというポリシーを大切にしています。
インフォームドコンセント
様が人生や生活に変化をもたらす為選ばれる選択肢の一つがカウンセリングです。カウンセリングには得るものもありますが、リスクもあります。カウンセリングはしばしばあなたの人生の心地よくない部分や向き合いたくない部分に触れる話をする場合があります。また、それによって、不愉快な気持ちになったり、悲しみ、罪悪感、怒り、フラストレーション、孤独、無力感等を感じることもあります。一方で、カウンセリング
はより良い関係性、自分自身に対する感情の改善、またはネガティブな感情やストレスの軽減などの体験をされることもあります。
様のご相談内容や症状によってカウンセリングの期間は違います。カウンセリングを途中で中断をする事も可能です。その場合、症状の悪化や、再発につながる事もあるため、中断、またはご不満がある場合はカウンセラーに直接お伝えください。このプロセス自体が時に成長や癒しのような大切な意味を持つことがあります。もし、カウンセラーに直接話しづらい場合は、info@skycounselingtokyo.comに代表宛てご一報ください。別のカウンセラーをご紹介する事も可能です。

守秘義務

クライアント様の個人情報は、書面による同意がない限り、以下の場合を除いて厳格に守られます。
齢者、障がいのある方の虐待やネグレクトがあった場合。
・他害の事実や可能性またはそれらに類似した緊急性が高い状況であると担当カウンセラーが判断した場合。
ーションが必要だと担当カウンセラーが考えた場合(個人情報を保護した状態で行う。)
ー外（例：スーパー等）でクライアント様に偶然お会いした場合、カウンセラーを含め当センターのスタッフからクライアント様に話しかけることはございません。知り合いのように振舞わないことで、守秘義務を守ります。

診断と処方について

日本の法律では、カウンセラーが診断や投薬を行うことは禁じられており、必要な場合は、医療機関の訪問をお勧めいたします。提携病院はございませんが、医療機関の情報が必要な場合はお知らせください。

保険について

当センターのサービスは、医療行為ではないため、日本の社会医療保険の適用ができません。海外の保険をお持ちの方は、ご自身の保険会社に直接お問合せください。必要であれば、日本語と英語で領収書兼来談証明書を発行いたしますので、初回面談前にご確認ください。

遠隔カウンセリングについて

センターのオンラインカウンセリングには米国のHIPAA(米国のプライバシー保護や安全確保についた定めた法律)の安全基準を満たしたオンラインプラットフォームを使用します。
録音や録画は基本的にご遠慮ください。
状態が悪く、カウンセリングを中断せざるを得ない状況が発生した場合には、担当カウンセラーが別のオンラインプラットフォームに変更したり、電話相談に切り替える等の対応を行います。
号化されていない、パスワードによって保護されていない公共のパソコン（例：図書館やインターネットカフェ等）を使用してカウンセリングを行うことは、秘密の保持ができない危険性があることをご理解ください。
ーやインターネットプロバイダーによって、クライアント様のパソコンやアカウントに侵入され、秘密の保持ができなくなる可能性があります。
画面を見られたり会話を聞かれたりすることに細心の注意を払ってください。

様はご自身のパソコン本体、インターネットアクセス、E-mailやパスワードが暗号化され、安全であることを確認の上、セッションに臨んでください。
権があるか、ご自身で理解しておいてください。
ーがオンラインカウンセリングは相応しくないと判断した際には、ご説明させていただいた上で、オンラインでの面談を中断することがあります。

バウンンダリー

健康的でより効果的なセラピーを行う関係性を維持するため、カウンセラーはクライアント様とソーシャルメディアを含め、カウンセリング以外で個人的、社会的、或いはビジネス関係を持つことはありません。

予約

時～20時までの予約が可能です。ご予約はお電話でも可能ですが、確認しやすいメールをお勧めします。ご予約に遅れた場合でも、次の予約枠がありますので、通常時間の延長は致しかねますことをご了承ください。
医療119、警察110にご連絡ください。
変更は、ご予約の前営業日の17:00までにメールでご連絡ください。（もしご予約が日曜・祝日の翌日の場合は、前営業日の17:00までにご連絡ください。）キャンセルのご連絡がなかったり、前日の17時以降のご連絡の場合には、100%のキャンセル料が申し受けます。例外もありますので、カウンセラーにご確認ください。
ーが緊急に予約をキャンセルしなければならない場合等には、出来る限り早くご連絡いたします。
気、天災など不測の事態の場合は、キャンセル料金は発生しません。

料金

税で11,000円、80分15,000円+10%消費税で16,500円、120分で20,000円+10%消費税で22,000円です。カップル・家族セッションの場合は、50分15,000円+10%消費税で16,500円、80分22,500円+10%消費税で34,750円、120分30,000円+10%消費税で33,000円です。家族セッションの費用についてはカウンセラーや参加者の人数によって異なることがあります。
様の収入によっては、料金を引き下げることもあります。但し、各カウンセラーのポリシーや状況によりお断りすることもありますことをご了承ください。

記録

カウンセリング実施に際しで以下の項目について記録をお取りします。記録は安全な場所にクライアント様の最後の面談から５年間保管いたします。
（１）名前、誕生日、住所、電話番号、メールアドレス、家族構成について
（２）カウンセリングを行った日程
（３）同意書
（４）ご相談内容や診断（該当がある場合）
（５）他者、若しくは他センターからの情報や情報開示同意書
（６）カウンセリングの簡単な内容（話し合われたトピック等）

ご意見・お問合せ

当センターのサービスにご満足いただけない場合には、いつでも当センター代表の日下部までお電話か、またはメールにてご連絡ください。info@skycounselingtokyo.com . 私たちは皆さまのご意見を真摯に受け止め、成長してゆけるセンターでありたいと考えております。

その他

今後、当同意書内容は変更する可能性があります。変更の際は、担当カウンセラーからお伝えします。

同意

以上の事柄をすべて読み、理解し、同意した上でカウンセリングを希望される場合には、各ページにイニシャルを記載し、下記に日付と署名をお願いします。（未成年の方は保護者にもお名前と続柄を記入して貰ってください。）

メールアドレス

名前

住所

郵便番号

署名

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